馬來西亞健康聲明怎麼填

㈠ 請問,我16日來到馬來西亞近期回國有什麼需要辦理的

一、自2021年2月18日起，搭乘自馬來西亞出發赴華商業航班乘客應於登機前48小時內在中國駐馬使領館指定的2家不同檢測機構（機構名單請見後附二維碼1）各完成1次核酸和1次血清抗體采樣。上傳時請在「請選擇核酸檢測機構」和「請選擇血清IgM抗體檢測機構」中分別勾選兩家檢測機構，方便使領館核查。

二、核酸檢測通過鼻咽拭子采樣，血清抗體檢測通過靜脈血方式采樣。

三、核酸檢測（PCR）報告上須標注CT值，CT值小於或等於40，即視為陽性。

四、PCR、IgM或IgG任一結果為陽性者，均無法獲得綠色健康碼。請出現以上檢測結果為陽性的人員，及時聯系中國駐馬使領館進行報備，使領館將提供必要協助。治癒後，請及時向使領館通報本人治癒情況。

五、中國公民在獲得核酸檢測、血清IgM抗體共4份檢測證明後，請確認檢測證明中姓名、護照號碼等基本信息准確無誤，第一時間將4份檢測證明和《健康防護承諾書》同時上傳至防疫健康碼國際版小程序（請見後附二維碼2）。經中國駐馬使領館審核通過後，乘客可獲得帶「HS」標識的綠色健康碼。

六、請注意在小程序上傳時，除上傳電子版檢測證明外，還須將證明上的二維碼單獨截圖一並上傳，以便使館掃碼核查真偽，盡快復核通過。

七、赴華乘客需本人簽署《健康防護承諾書》（請見附件），承諾在赴華前14日內包括進行「雙檢測」後均嚴格進行自我閉環管理，避免同外界接觸，以免影響個人身體健康安全和赴華行程。

八、請赴華乘客如實申報個人信息，包括感染史、接觸史和本人聯系方式等重要信息，提供真實、有效的核酸檢測及血清抗體檢測證明及相關文件。如發現故意隱瞞病情、塗改偽造檢測報告、他人代檢等情況，將依法嚴肅追究法律責任。

九、根據此前通知精神，現對在航班起飛前4小時內提交健康碼申請的，中國駐馬使領館不再進行復核，由此造成航班延誤的，請予諒解，使領館不負責承擔連帶責任。

十、外國公民在獲得核酸檢測、血清IgM抗體共4份檢測證明後，請確認檢測證明中姓名、護照號碼等基本信息准確無誤，第一時間將4份檢測證明、護照資料頁、簽證頁和《健康防護承諾書》等同時上傳至http://hrhk.cs.mfa.gov.cn/H5/申領電子版《健康狀況聲明書》。健康狀況聲明書電子版以帶「HDC」標識的二維碼形式展示。 赴華的外國外交官須另填寫承諾書，承諾書樣式及具體要求可以提前聯系使館領事僑務處索取。

十一、現重申，自2020年11月8日起，中國駐馬使領館已不再受理經第三地中轉赴華乘客的健康碼或健康狀況聲明書申請。請確有緊急旅行需要的乘客務必選擇直航赴華。

㈡ 馬來西亞移民流程

具體流程如下：
第一階段：申請審核階段
（1）在中國的任何一間銀行擁有100萬人民幣以上的存款證明（50歲以下的申請者），為確保申請成功，建議存款資金達到120萬人民幣）50歲以上申請者為75萬人民幣以上；
（2）申請人月收入超過2萬人民幣證明；
第二階段：報到領證階段(顧客需前往馬來西亞）
（1）申請人體檢；
（2）購買馬來西亞政府認可的醫療保險，保險金額可由申請者自由選擇；
（3）申請報到時，必須在馬來西亞銀行開戶，並存入以下金額；
年齡50歲以下：定期存款三十萬馬幣（一年之後可以取出十五萬馬幣用於購置房產、支付醫療費用以及孩子的育教育費等）；
50歲以上：定期存款十五萬馬幣（一年之後可以取出五萬馬幣用於購置房產、支付醫療費用以及孩子的育教育費等）。
第二家園申請文件
1.填寫表格：
1.1 MM2H申請表格每人各填寫1份；
1.2 IM.12表格每人各填寫1份；
1.3 身體健康聲明表格每人各填寫1份；
1.4 填寫授權MM2H官方審查主申請人財務狀況的授權書1份（表格）；
2.提供個人履歷表；
3.護照型彩色照片每人5張；
4.每人護照的影印副本（需復印整本）1份,含個人資料頁面需公證若申請人或其附其家屬在過去12個月內曾更新護照，則需一並呈交該舊護照影印副本；
5.主申請人無犯罪記錄證明-由公安局出證明1份，需公證及認證；
6.結婚證書影印副本1份，需公證；
7.兒女出生證書或戶口本影印副本1份，需公證；
8.RMB22,000－25,000月收入證明-主申請人最近3個月的收入證明1份，若收入證明非由工作單位直接發出則需由公司發工資函（需公司正式文件抬頭和公司印章）加上銀行存款單/文件顯示工資打收入銀行的證明；
收入證明(4項選1或合並都可以)：
A項-3個月工資單需由工作單位以公司正式文件抬頭直接發出加附上銀行流水單、文件顯示工資打收入銀行的證明；
B項-上一年度的所得稅/收入報稅單證明；
C項-可以為其他收入證明:銀行定期存款利息年收，必須相當於每年12萬馬幣或以上；
D項-可以為其他收入證明:房租收入，必須相當於每年12萬馬幣或以上；
9.存款證明-主申請人提供有效銀行儲蓄賬戶、定期存款、其它金融文件。RMB750,000(50歲及以上)或RMB1,200,000.00(50歲及以下)定期存款/主申請人最近6個月的銀行戶口月結賬單/其它金融文件1份，需公證。

㈢ 請問:馬來西亞出入境卡怎麼填寫

ARRIVAL CARD(入境卡）

FULL NAME (AS APPEARS IN PASSPORT)姓名:

PASSPORT NO護照號:
DATE OF EXPIRY (DD-MM-YYYY)護照有效期:

GENDERN性別：MALE男 FEMALE女

PLACE OF ISSUE(護照簽發地）:

NATIONALITY國籍:

DATE OF BIRTH(DD-MM-YYYY)生日:

PLACE OF BIRTH出生地:

CITY OF RESIDENCE居住城市:

COUNTRY OF RESIDENCE居住國家：

LAST COUNTRY OF EMBARKATION上一個入境國家:

FLGHT NO /VEHICLE REGN.NO/VESSEL NAME/TRAIN NAME航班號等:

FIRST VISIT TO MALAYSIA*第一次來馬來西亞嗎？：

TRAVELLING ON PACKAGE TOUR*隨團嗎:

OCCUPATION*職業:PROFESSIONAL/TECHNICAL專業/技術 Sales/Clenical銷售

PURPOSE OF VISIT*訪問目的:HOLIDY

ACCOMMODATION DURING STAY*在這期間住宿情況:HOTEL/MOTEL

HAVE YOU EVER USED A PASSPORT UNDER DIFFERENT NAME TO ENTER MALAYSIA?*IF YES PLEASE STATE你曾經使用護照不同的名稱入馬來西亞？ *如果是請註明：NO

DEPARTURE CARE(出境卡)

FULL NAME (AS APPEARS IN PASSPORT)姓名:

PASSPORT NO護照號:

NATIONALITY國籍:

NOTICE 公告
PLEASE RETAIN THIS DEPARTURE CARE IN THE PASSPORT 請保留此離境援外護照
FOR OFFICIAL USE政府使用

CUSTOMS DECLARATION(海關申報)

EACH TRAVELLER OF RESPONSIBLE FAMILY MEMBER MUST PROVIDE THE FOLLOWING INFORMATION(ONLY ONE DECLARATION PER FAMILY IS REQUIRED)每個旅行者的負責任的家庭成員必須提供下列資料（只能選擇其中一項宣言每個家庭為必填項）

FULL NAME (AS APPEARS IN PASSPORT)姓名:

PASSPORT NO護照號:

NUMBER OF FAMILY MEMBERS TRAVELING TOGETHER同行家庭人員數量：

PLEASE TICK() IN THE RELEVANT BOX AFTER READING THE NOTICE ON PAGE 6在方框內打勾並讀第6頁公告：
GOODS TO DECLARE(申報）PLEASE DECLARE ON PAGE 6 AND PROCCEED TO CUSTOMS EXAMINATION LANE請申報第6頁及PROCCEED海關檢驗巷

NOTHING TO DECLARE(不申報）PLEASE PRCCEED TO GREEN LANE請通過綠色巷

I HAVE READ THE NOTICE AND CERTIFY THAT THIS DECLARATION IS TRUE我已經閱讀了公告，並證明，我說的是真的。

SIGNATURE簽名 DATE日期

***背面***

PLEASE DECLARE ALL GOODS IN EXCESS OF THE DUTY EXEMPTIONS請申報所有貨品超過免稅待遇:
貨品描述/數量/多少錢

PLANT QUARANTINE DECLARATION植物檢疫宣言(全填NO)

Have you been to Africa Central or South America ring the last 30 days?你去過非洲或南美洲中部在過去的30天？

and jor
Are you carrying any plant materi看不清楚。填NO

HEALTH QUARANTINE DECLARATION 衛生檢疫宣言

都填NO

CURRENCY DECLARATION 貨幣宣言
（可不填）

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HEALTH DECLARATION FORM (健康申報表)

All persons entering Malaysia shall furnish information as required in this form 所有進入馬來西亞的人應提供資料的要求此表

PART A (General)

Full name 全名

Gender 性別

Age出生日期

Passport Number護照號

Nationality國籍

Identity Card No(for Malaysian only)身分證號碼（馬來西亞唯一）

Mode of Transport運輸方式:Air飛機 Sea海 Land土地

Fight No./Vehicle Registration No./Name of ship/Name of Train航班號/車輛登記編號/姓名船舶/姓名的列車

Seat No.機座號

Last Place of Embarkation最後登機地:

Address in Malaysia在馬來西亞的住址:

Telephone No.House家裡電話： 手機
---------------------
Part B B部分
Influenza a(H1N1)流行性感冒（H1N1病毒)

1 Have you been tu any area or country with local transmission of influenza A(H1N1)as indicated by the world Health Organization over the past?days? 1你有沒有塗任何地區或國家與地方的傳播流行性感冒（ H1N1病毒）所示由世界衛生組織過去？天？

No

2 if Yes,Please specify the said area/countries如果有，請具體說，地區/國家：

3.Date of departure from the said countries離開日期從上述國家：

4.Have you had any of the following symptoms over the past 7 days?。你有下列任何一種症狀，在過去7天內的？ no

High fever(more than 38度 or more than 100.4度f 發高燒（超過38度或超過100.4度f NO

Cough/Difficulty in breathing or shortness of breath 咳嗽/呼吸困難或呼吸急促 No

Others/(please specify)其他/ （請註明）

5.Have you been in contact with aperson suspected to have Influenza A(H1N1) 5.你有接觸過懷疑流行性感冒的人嗎？（ H1N1病毒） no

6.if the answer is yes to either of the question above,please report to the Health Quarantine Station 如果答案是肯定的任何問題，請向衛生檢疫站

㈣ 我現在已經辦妥赴馬來西亞的旅遊簽證和機票，想問一下登機和入境時還需要什麼證件，需要健康證明和打疫

出境填好「出入境申報單」，飛行途中填妥空服人員分發的「大馬入境卡」和「入境健康檢疫申明卡」就可以了。

㈤ 馬來西亞第二家園的申請流程

「馬來西亞第二家園計劃」是馬來西亞政府鼓勵所有邦交國公民在馬來西亞長期居留的一項政策。馬來西亞第二家園的參於者不分年齡，性別，種族及信仰，更沒有語言的要求限制。參於者也熱烈歡迎攜帶配偶，父母及小孩一同前來馬來西亞居住。 馬來西亞我的第二家園計劃也公開給所有馬來西亞公民的外國配偶及擁有長期居留工作證的外國公民。下面馬來西亞第二家園www.contactmalaysia.com.cn/jihua咨詢機構具體介紹馬來西亞第二家園的申請流程，希望能提供更多的幫助。
第1步：預先提交申請表格「馬來西亞第二家園計劃」的服務協議書
第2步：提交資料：
1. 申請書（由主申請者提交）- 一封由主申請者書寫及簽署的信覆蓋給予如下的細節：
1）. 個人聯系資料（電話號碼，地址及電郵）
2）. 個人背景，表明申請者加入「馬來西亞第二家園」計劃的意向（如：退休，子女教育，度假，購買物業等）
3）. 申請者希望與哪位家屬一同前來馬來西亞
4）. 說明申請者如何支撐在馬來西亞逗留時的經濟能力
5）. 確定符合自己的財政標准條件
2. 一份主申請者的履歷表副本，其中包括：學歷、工作經驗、技能或專長
3. 一份馬來西亞我的第二家園申請表格
4. 三份社交訪問准證表格：一份正本和兩份影印本
5. 五張彩色護照大小的照片（白色背景）
6. 護照/旅行證件的核證副本（所有頁面）
7. 一份個人保證金錶格（申請表格必須通過指定的馬來西亞我的第二家園代理公司簽署及認證）
8.申請者的無犯罪記錄證明（須辦理公證）
9. 申請者及家屬的健康狀況自我聲明表格
10. 結婚證書的核證副本（如果配偶陪同）
11. 家屬出生證明書/法律文件的核證副本（如有孩子/收養的孩子/續子女/父母陪同）、醫學專家/全科醫生的確認信（如有21歲以上的殘疾兒童的陪同）
12. 最近3個月的銀行帳單的核證副本
13. 最近3個月的工資單/損益表/退休金核證副本
14. 申請者給於馬來西亞我的第二家園中心代理公司的授權書
第3步：入境事務處單位 - 我的第二家園中心給申請者的批准函
第4步：申請者需到馬來西亞
1. 在馬來西亞任何一間銀行打開每年自動更新的定期存款帳戶
2. 在馬來西亞任何一間的保險公司購買適用於馬來西亞的醫療保險
3. 在馬來西亞任何一間注冊的私人醫院或診所取得醫療報告
第5步：剩餘文件提交給入境事務單位 - 我的第二家園中心
1. 提交定期存款證書
2. 提交醫療保險政策
3. 提交醫療報告
第6步：申請者取得馬來西亞的第二家園計劃的簽證
馬來西亞第二家園申請條件
50歲以下馬來西亞第二家園的申請者：
- 必須提供每月擁有馬幣1萬或以上的離岸收入證明
- 必須提供擁有馬幣50萬或以上的流動資產證明
- 批準的申請者必須在馬來西亞任何一間銀行存入馬幣30萬的定期存款
- 一年後可提取最多馬幣15萬以供購買房屋，孩子在馬來西亞的教育經費及醫葯用途
- 從第二年起必須保持至少馬幣15萬的定期存款
50歲及以上馬來西亞第二家園的申請者：
- 必須提供每月擁有馬幣1萬或以上的離岸收入證明（退休人士必須提供每月獲得馬幣1萬的政府批准退休金證明）
- 必須提供擁有馬幣35萬或以上的流動資產證明
- 批準的申請者必須在馬來西亞任何一間銀行存入馬15萬的定期存款
- 一年後可提取最多馬幣5萬以供購買房屋，孩子在馬來西亞的教育經費及醫葯用途
- 從第二年起必須保持至少馬幣10萬的定期存款
已在馬來西亞購買價值馬幣100萬或以上房屋的批准申請者：
- 必須出示房屋擁有權證明
- 50歲以下的批准申請者只須在馬來西亞任何一間銀行存入馬幣15萬的定期存款
- 50歲及以上的批准申請者只須在馬來西亞任何一間銀行存入馬幣10萬的定期存款
望採納，謝謝。

㈥ 馬來西亞移民第二家園項目的申請條件有哪些馬來西亞第二家園的申請項目是怎樣的

在馬來西亞第二家園計劃中，馬來西亞政府歡迎持有居留證（Social Visit Pass）的外國公民無限次出入馬來西亞並在馬來西亞長期居留生活。世界各國人士不論國籍、年齡、宗教、性別均可參加此計劃，他們可跟父母、配偶攜同受撫養人（就學或非就學）和一個家庭僱傭前往馬來西亞。

馬來西亞第二家園申請條件很簡單，首先家庭中要確立一位主申請人。馬來西亞的移民局規定夫妻當中任何一人都可以作為主申請人，但是以我們的經驗來看，男方作為主申請人更容易獲得通過。確定了主申請人以後，只要滿足以下兩個條件就可以申請了：

申請所需文件

1. 主申請人無犯罪中英文公證書

2. 結婚證及21歲以下未婚孩子的出生證：復印件或者彩色掃描件

3. 護照復印件：所有申請人，護照每一頁都要復印；若過去12個月內更換過護照，舊護照也要整本復印

4. 申請表、健康聲明表及銀行授權信表格

5. 銀行流水單：最近三個月，銀行蓋章。要求是每個月至少有一筆超過2.2萬人民幣的數目入賬(亦可以採用季度薪水)

6. 存款證明及銀行客戶經理名片：銀行資信證明3-6個月，110萬人民幣以上 (大於50歲是75萬人民幣以上)，一張銀行客戶經理的名片

7. 工作及收入證明

8. 每個申請人2寸白底彩色相片4張

註：

第1點，東馬來西亞沙巴申請者需要多加一份配偶的無犯罪公證；持戶口簿+身份證到戶籍所在地派出所辦理無犯罪證明，然後帶著戶口簿+身份證+無犯罪證明到所在地公證處辦理無犯罪證明公證，告知公證處人這是出國移民用，需要英文翻譯，公證處的人就知道如何做了。

第6點，若是能夠提供基金、股票、理財產品等銀行資信證明也可以

㈦ 健康說明怎麼填

健康說明就是在說明你的身體到底處於哪一種狀態，如果你的身體沒有任何毛病的話，你就可以填上身體健康。如果你的身體一般情況下也可以貼上正常。

㈧ 第一次坐國際航班出境，具體是什麼流程，要填哪些表格

乘坐國際航班盡量在起飛前兩個小時到達機場，向航空公司櫃台辦理報到(Check In)手續及海關、證照查驗、檢疫等出境手續。

辦理衛生檢疫手續

如果您是出國一年以上的中國籍旅客，有效的健康證明必不可少。

如果您是前往某一疫區的旅客，您應進行必要的免疫預防疫苗的接種。

邊防檢查

外國旅客請交驗您的有效護照、證件、出境登記卡，並在有效入境簽證上規定期限內出境；

中國旅客（包括港澳台地區居民）請交驗您的有效護照、證件、前往國簽證、出境登記卡及有關部門簽發的出國證明。

安全檢查

您需要出示：有效身份證件、飛機票、登機牌、機場建設費。為了飛行安全，您要走金屬探測器門、物品需要通過X光機探測。

候機及登機

辦完登記手續，可以根據登機牌上的登機口號到相應登機口候機休息，聽廣播提示進行登機。

(8)馬來西亞健康聲明怎麼填擴展閱讀：

國際航班建議提前2小時到達機場，首先找到你搭機的航司櫃台。如果你購買的是頭等艙或者公務艙機票，可以前往專屬區域辦理手續，並享受休息室候機和提前登機的禮遇。

若攜帶超過20寸的行李箱就需要辦理行李托運，大部分航司國際航班經濟艙允許每位乘客托運二件不超過23公斤的行李。

如果是中轉航班，在托運時請問清楚行李是否直掛到目的地；非直掛的話需要在中轉地機場提取行李並再次辦理托運手續。

㈨ 如何填寫馬來西亞的入出境表格 詳細�0�3

之前曾經針對過境簽的一些辦理資格和條件做過一些簡短的說明（見文末的連結），這回單車旅行回來後再搜尋了一些大部分朋友都有疑問的部份，並做了一些整理，簡單的條列在下面： ＜＜2010.3.26 更新＞＞ １、持有斯里蘭卡護照的旅客已經不再屬於馬來西亞所開放的過境簽申請國范圍之了。 ２、有關簽證辦理櫃台的營業時間： 有許多的朋友都會擔憂辦理過境簽的櫃台是否為２４小時，在上個月中從吉隆坡回台時有特別詢問了LCCT 的簽證辦事處，確認櫃台的營業時間是24 小時，所以未來利用LCCT 轉機至其他國家的朋友就不用再擔心辦理過境簽的時間問題。 ３、有關過境簽時間的計算方式： 上文中有提到過境簽給予的時間是１２０小時，但所謂的１２０小時並不是足１２０小時的給予，而是由您到達LCCT 的那一天00:00 開始計算，換句話說， 實際的時間並不到五天，所以這點必須在辦理過境簽時特別的注意，否則會被簽證處要求辦理落地簽，那費用的部份就將會我們的讓荷包失血了。 ４、有關ＬＣＣＴ的設備： 這趟從吉隆坡轉機回來，發現了LCCT 新的服務設施，就是無線網路，每一台電腦可以有２個小時免費的無線網路可以使用，這對有需要即時資訊的朋友會是相當大的幫助。 以上是屬於資訊更新的部份，另外針對一些表格上有疑慮的朋友，我自大的用憋腳的英文稍作一下簡單的翻譯，希望能在簡化一些朋友在辦理過境簽時的困擾。 表格總共分成了雙面、四個部分，由一般我們習慣由左至右的書寫方式來介紹... 第一個部分（上圖）是入境卡，相關需要填寫的資料大部分都已經直接貼在圖片上。 第二個部分（上圖）則是出境卡以及申報，基本上要填寫的資料和入境卡是一樣的。 第三個部分，也就是背面的填寫則是一些有關財物、行李、健康方面的問題需要勾選及填寫。 在NOTICE 的部份，一樣用彆腳的英文大略的解釋： 1.第一項的部份是在說明每名旅客可免稅的部份：酒或酒精類不可超過一公升＼煙草不可超過225 克（相當於200 根香煙）＼開放容器中的化妝品、香皂、牙膏類商品不可超過價值馬幣200 令吉＼全新的服裝不可超過三件＼鞋類不可超過一雙＼可攜帶式的保健類電子器材裝備不可超過一件＼應稅的食品類不可超過馬幣75 令吉＼禮品與紀念品總值不可超過馬幣200 令吉。 『狀況：在必要時，非居民必須告知造訪馬來西亞不少於七十二小時』（？） 針對這個部分其實我也和大家有同樣的疑問，不過字面上的規定卻是是如此的。 而在PLANT QUARANTINE DECLARATION 部分： 第一題：您是否在過去卅天期間內造訪過非洲、中南美洲呢？ 第二題：您是否有攜帶植物材質及其相關物品（如花卉、種子、果實）＼活體、新鮮或冷凍魚類的物品＼動物類、昆蟲類、泥土類、有機養殖類？ HEALTH QUARNTINE DECLARATION 部分： 第一題：您是否在過去的六天內造訪過非洲、中南美洲呢？ 第二題：您在抵達前的兩周內是否有腹瀉、腹痛、嘔吐、發燒、喉嚨痛、出現紅疹、黃疸症狀、猛烈的咳嗽、呼吸困難、異常性的出血或抽搐等狀況？ 最後就是金錢的部份，簡單的來講就是如果超過馬幣1,000 令吉，或是外幣、旅行支票超過美金一萬元的話就需要申報。 呼～～ 基本上這是官方上需要填寫的入出境卡，上面其實已經說明了很多旅客應該要遵守的資訊。依照我最近半年內進出馬來西亞四次的經驗，海關大部分不會針對這些部分檢查的很嚴格（或許是我的行李不是少的很誇張、就是扛著兩台大單車，不過這並不代表不檢查，也不代表我們就可以不遵守規定）。無論如何，提供這些資訊還是希望能夠幫助的到需要資訊的朋友。

㈩ 職工健康聲明情況怎麼寫

新員工入職健康聲明 部門：________________
健康告知
本人健康告知 有 無
1、過去有無使用鎮靜安眠劑、迷幻劑及其它違禁葯物或吸食有機溶劑、毒品，或有酒精中毒、葯物中毒。 □ □
2、最近六個月內是否接受醫師的診察、治療、用葯，並對其結果醫師是否建議檢查、治療、住院手術。 □ □
3、最近六個月內是否有任何不適症狀或體症？ □ □
如反復頭疼、眩暈、心悸、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、腹痛、痔瘡、便血、發熱、乏力、健忘、多尿、消瘦（體重下降超過5公斤）視力下降、聽力減退、外耳道流膿或流液等。
4、過去兩年內的健康檢查
（1）過去兩年內有無接受健康檢查（包括X光、心電圖、血液、肝功能、超聲波、腦部等檢查） □ □
（2）上述檢查結果有無異常情形或建議接受其他檢查 □ □
5、過去五年內曾否患有下列疾病
（1）高血壓、心臟病、血管疾病 □ □
（2）癲癇、肢體無力、精神異常或腦部疾病 □ □
（3）腎臟病、性病等生殖泌尿器官疾病 □ □
（4）貧血、血友病、白血病、紫斑病、脾臟疾病 □ □
（5）癌症、腫瘤、囊腫 □ □
（6）艾滋病及紅斑性狼瘡、膠原性疾病等身體免疫系統疾病 □ □
（7）肝炎帶原、肝腫大、肝硬化、肝機能異常、黃疸肝炎、脂肪肝 □ □
6、過去五年內曾否患有下列疾病
（1）肺結核、哮喘（氣喘）、支氣管炎、支氣管擴張症、矽肺、肺氣腫、肺炎 □ □
（2）消化道發言、潰瘍或出血、胰臟炎、膽囊炎 □ □
（3）糖尿病、甲狀腺疾病、痛風、高血脂症等新陳代謝疾病 □ □
（4）白內障、青光眼、視網膜或視神經病變 □ □
（5）脊椎或脊髓疾病、風濕病、肌肉、骨骼、關節疾病 □ □
（6）中毒、結石 □ □
7、身體殘障情況
（1）有無智能障礙或精神異常 □ □
（2）有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹後遺症 □ □
（3）無言語、咀嚼、視力、嗅覺、四肢及中樞神經系統機能障礙 □ □
（4）有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 □ □
8、婦女欄：（若為女性時，請說明）
（1）目前是否懷孕？若有，懷孕幾周？ □ □
（2）過去五年內曾否罹患子宮、卵巢、乳房的疾病而接受醫師的診察、治療、用葯或住院開刀 □ □
（3）過去五年內曾否因妊娠、分娩而住院、開刀（包括剖腹生產） □ □
9、目前有無吸煙、飲酒習慣。每天吸煙______支，約有______年歷史，每周飲酒______瓶，約有______年歷史
10、身高______厘米，體重______公斤。
上述健康告知各項，若答復「有」、「是」時，請註明號數並詳細說明，如有診治，請告知原因、日期、醫院名稱及診治結果。說明如下：

本人聲明欄：
本健康聲明由本人親自如實填寫並簽名。若有隱瞞情況或日後發現與事實不符，本人承擔一切責任，包括但並不僅限於公司不承擔任何隱瞞的疾病的治療費用以及無任何補償的辭退。

本人簽名__________________ 日期______年______月______日