马来西亚健康声明怎么填

㈠ 请问,我16日来到马来西亚近期回国有什么需要办理的

一、自2021年2月18日起，搭乘自马来西亚出发赴华商业航班乘客应于登机前48小时内在中国驻马使领馆指定的2家不同检测机构（机构名单请见后附二维码1）各完成1次核酸和1次血清抗体采样。上传时请在“请选择核酸检测机构”和“请选择血清IgM抗体检测机构”中分别勾选两家检测机构，方便使领馆核查。

二、核酸检测通过鼻咽拭子采样，血清抗体检测通过静脉血方式采样。

三、核酸检测（PCR）报告上须标注CT值，CT值小于或等于40，即视为阳性。

四、PCR、IgM或IgG任一结果为阳性者，均无法获得绿色健康码。请出现以上检测结果为阳性的人员，及时联系中国驻马使领馆进行报备，使领馆将提供必要协助。治愈后，请及时向使领馆通报本人治愈情况。

五、中国公民在获得核酸检测、血清IgM抗体共4份检测证明后，请确认检测证明中姓名、护照号码等基本信息准确无误，第一时间将4份检测证明和《健康防护承诺书》同时上传至防疫健康码国际版小程序（请见后附二维码2）。经中国驻马使领馆审核通过后，乘客可获得带“HS”标识的绿色健康码。

六、请注意在小程序上传时，除上传电子版检测证明外，还须将证明上的二维码单独截图一并上传，以便使馆扫码核查真伪，尽快复核通过。

七、赴华乘客需本人签署《健康防护承诺书》（请见附件），承诺在赴华前14日内包括进行“双检测”后均严格进行自我闭环管理，避免同外界接触，以免影响个人身体健康安全和赴华行程。

八、请赴华乘客如实申报个人信息，包括感染史、接触史和本人联系方式等重要信息，提供真实、有效的核酸检测及血清抗体检测证明及相关文件。如发现故意隐瞒病情、涂改伪造检测报告、他人代检等情况，将依法严肃追究法律责任。

九、根据此前通知精神，现对在航班起飞前4小时内提交健康码申请的，中国驻马使领馆不再进行复核，由此造成航班延误的，请予谅解，使领馆不负责承担连带责任。

十、外国公民在获得核酸检测、血清IgM抗体共4份检测证明后，请确认检测证明中姓名、护照号码等基本信息准确无误，第一时间将4份检测证明、护照资料页、签证页和《健康防护承诺书》等同时上传至http://hrhk.cs.mfa.gov.cn/H5/申领电子版《健康状况声明书》。健康状况声明书电子版以带“HDC”标识的二维码形式展示。 赴华的外国外交官须另填写承诺书，承诺书样式及具体要求可以提前联系使馆领事侨务处索取。

十一、现重申，自2020年11月8日起，中国驻马使领馆已不再受理经第三地中转赴华乘客的健康码或健康状况声明书申请。请确有紧急旅行需要的乘客务必选择直航赴华。

㈡ 马来西亚移民流程

具体流程如下：
第一阶段：申请审核阶段
（1）在中国的任何一间银行拥有100万人民币以上的存款证明（50岁以下的申请者），为确保申请成功，建议存款资金达到120万人民币）50岁以上申请者为75万人民币以上；
（2）申请人月收入超过2万人民币证明；
第二阶段：报到领证阶段(顾客需前往马来西亚）
（1）申请人体检；
（2）购买马来西亚政府认可的医疗保险，保险金额可由申请者自由选择；
（3）申请报到时，必须在马来西亚银行开户，并存入以下金额；
年龄50岁以下：定期存款三十万马币（一年之后可以取出十五万马币用于购置房产、支付医疗费用以及孩子的育教育费等）；
50岁以上：定期存款十五万马币（一年之后可以取出五万马币用于购置房产、支付医疗费用以及孩子的育教育费等）。
第二家园申请文件
1.填写表格：
1.1 MM2H申请表格每人各填写1份；
1.2 IM.12表格每人各填写1份；
1.3 身体健康声明表格每人各填写1份；
1.4 填写授权MM2H官方审查主申请人财务状况的授权书1份（表格）；
2.提供个人履历表；
3.护照型彩色照片每人5张；
4.每人护照的影印副本（需复印整本）1份,含个人资料页面需公证若申请人或其附其家属在过去12个月内曾更新护照，则需一并呈交该旧护照影印副本；
5.主申请人无犯罪记录证明-由公安局出证明1份，需公证及认证；
6.结婚证书影印副本1份，需公证；
7.儿女出生证书或户口本影印副本1份，需公证；
8.RMB22,000－25,000月收入证明-主申请人最近3个月的收入证明1份，若收入证明非由工作单位直接发出则需由公司发工资函（需公司正式文件抬头和公司印章）加上银行存款单/文件显示工资打收入银行的证明；
收入证明(4项选1或合并都可以)：
A项-3个月工资单需由工作单位以公司正式文件抬头直接发出加附上银行流水单、文件显示工资打收入银行的证明；
B项-上一年度的所得税/收入报税单证明；
C项-可以为其他收入证明:银行定期存款利息年收，必须相当于每年12万马币或以上；
D项-可以为其他收入证明:房租收入，必须相当于每年12万马币或以上；
9.存款证明-主申请人提供有效银行储蓄账户、定期存款、其它金融文件。RMB750,000(50岁及以上)或RMB1,200,000.00(50岁及以下)定期存款/主申请人最近6个月的银行户口月结账单/其它金融文件1份，需公证。

㈢ 请问:马来西亚出入境卡怎么填写

ARRIVAL CARD(入境卡）

FULL NAME (AS APPEARS IN PASSPORT)姓名:

PASSPORT NO护照号:
DATE OF EXPIRY (DD-MM-YYYY)护照有效期:

GENDERN性别：MALE男 FEMALE女

PLACE OF ISSUE(护照签发地）:

NATIONALITY国籍:

DATE OF BIRTH(DD-MM-YYYY)生日:

PLACE OF BIRTH出生地:

CITY OF RESIDENCE居住城市:

COUNTRY OF RESIDENCE居住国家：

LAST COUNTRY OF EMBARKATION上一个入境国家:

FLGHT NO /VEHICLE REGN.NO/VESSEL NAME/TRAIN NAME航班号等:

FIRST VISIT TO MALAYSIA*第一次来马来西亚吗？：

TRAVELLING ON PACKAGE TOUR*随团吗:

OCCUPATION*职业:PROFESSIONAL/TECHNICAL专业/技术 Sales/Clenical销售

PURPOSE OF VISIT*访问目的:HOLIDY

ACCOMMODATION DURING STAY*在这期间住宿情况:HOTEL/MOTEL

HAVE YOU EVER USED A PASSPORT UNDER DIFFERENT NAME TO ENTER MALAYSIA?*IF YES PLEASE STATE你曾经使用护照不同的名称入马来西亚？ *如果是请注明：NO

DEPARTURE CARE(出境卡)

FULL NAME (AS APPEARS IN PASSPORT)姓名:

PASSPORT NO护照号:

NATIONALITY国籍:

NOTICE 公告
PLEASE RETAIN THIS DEPARTURE CARE IN THE PASSPORT 请保留此离境援外护照
FOR OFFICIAL USE政府使用

CUSTOMS DECLARATION(海关申报)

EACH TRAVELLER OF RESPONSIBLE FAMILY MEMBER MUST PROVIDE THE FOLLOWING INFORMATION(ONLY ONE DECLARATION PER FAMILY IS REQUIRED)每个旅行者的负责任的家庭成员必须提供下列资料（只能选择其中一项宣言每个家庭为必填项）

FULL NAME (AS APPEARS IN PASSPORT)姓名:

PASSPORT NO护照号:

NUMBER OF FAMILY MEMBERS TRAVELING TOGETHER同行家庭人员数量：

PLEASE TICK() IN THE RELEVANT BOX AFTER READING THE NOTICE ON PAGE 6在方框内打勾并读第6页公告：
GOODS TO DECLARE(申报）PLEASE DECLARE ON PAGE 6 AND PROCCEED TO CUSTOMS EXAMINATION LANE请申报第6页及PROCCEED海关检验巷

NOTHING TO DECLARE(不申报）PLEASE PRCCEED TO GREEN LANE请通过绿色巷

I HAVE READ THE NOTICE AND CERTIFY THAT THIS DECLARATION IS TRUE我已经阅读了公告，并证明，我说的是真的。

SIGNATURE签名 DATE日期

***背面***

PLEASE DECLARE ALL GOODS IN EXCESS OF THE DUTY EXEMPTIONS请申报所有货品超过免税待遇:
货品描述/数量/多少钱

PLANT QUARANTINE DECLARATION植物检疫宣言(全填NO)

Have you been to Africa Central or South America ring the last 30 days?你去过非洲或南美洲中部在过去的30天？

and jor
Are you carrying any plant materi看不清楚。填NO

HEALTH QUARANTINE DECLARATION 卫生检疫宣言

都填NO

CURRENCY DECLARATION 货币宣言
（可不填）

------------------------------------
HEALTH DECLARATION FORM (健康申报表)

All persons entering Malaysia shall furnish information as required in this form 所有进入马来西亚的人应提供资料的要求此表

PART A (General)

Full name 全名

Gender 性别

Age出生日期

Passport Number护照号

Nationality国籍

Identity Card No(for Malaysian only)身分证号码（马来西亚唯一）

Mode of Transport运输方式:Air飞机 Sea海 Land土地

Fight No./Vehicle Registration No./Name of ship/Name of Train航班号/车辆登记编号/姓名船舶/姓名的列车

Seat No.机座号

Last Place of Embarkation最后登机地:

Address in Malaysia在马来西亚的住址:

Telephone No.House家里电话： 手机
---------------------
Part B B部分
Influenza a(H1N1)流行性感冒（H1N1病毒)

1 Have you been tu any area or country with local transmission of influenza A(H1N1)as indicated by the world Health Organization over the past?days? 1你有没有涂任何地区或国家与地方的传播流行性感冒（ H1N1病毒）所示由世界卫生组织过去？天？

No

2 if Yes,Please specify the said area/countries如果有，请具体说，地区/国家：

3.Date of departure from the said countries离开日期从上述国家：

4.Have you had any of the following symptoms over the past 7 days?。你有下列任何一种症状，在过去7天内的？ no

High fever(more than 38度 or more than 100.4度f 发高烧（超过38度或超过100.4度f NO

Cough/Difficulty in breathing or shortness of breath 咳嗽/呼吸困难或呼吸急促 No

Others/(please specify)其他/ （请注明）

5.Have you been in contact with aperson suspected to have Influenza A(H1N1) 5.你有接触过怀疑流行性感冒的人吗？（ H1N1病毒） no

6.if the answer is yes to either of the question above,please report to the Health Quarantine Station 如果答案是肯定的任何问题，请向卫生检疫站

㈣ 我现在已经办妥赴马来西亚的旅游签证和机票，想问一下登机和入境时还需要什么证件，需要健康证明和打疫

出境填好“出入境申报单”，飞行途中填妥空服人员分发的“大马入境卡”和“入境健康检疫申明卡”就可以了。

㈤ 马来西亚第二家园的申请流程

“马来西亚第二家园计划”是马来西亚政府鼓励所有邦交国公民在马来西亚长期居留的一项政策。马来西亚第二家园的参于者不分年龄，性别，种族及信仰，更没有语言的要求限制。参于者也热烈欢迎携带配偶，父母及小孩一同前来马来西亚居住。 马来西亚我的第二家园计划也公开给所有马来西亚公民的外国配偶及拥有长期居留工作证的外国公民。下面马来西亚第二家园www.contactmalaysia.com.cn/jihua咨询机构具体介绍马来西亚第二家园的申请流程，希望能提供更多的帮助。
第1步：预先提交申请表格“马来西亚第二家园计划”的服务协议书
第2步：提交资料：
1. 申请书（由主申请者提交）- 一封由主申请者书写及签署的信覆盖给予如下的细节：
1）. 个人联系资料（电话号码，地址及电邮）
2）. 个人背景，表明申请者加入“马来西亚第二家园”计划的意向（如：退休，子女教育，度假，购买物业等）
3）. 申请者希望与哪位家属一同前来马来西亚
4）. 说明申请者如何支撑在马来西亚逗留时的经济能力
5）. 确定符合自己的财政标准条件
2. 一份主申请者的履历表副本，其中包括：学历、工作经验、技能或专长
3. 一份马来西亚我的第二家园申请表格
4. 三份社交访问准证表格：一份正本和两份影印本
5. 五张彩色护照大小的照片（白色背景）
6. 护照/旅行证件的核证副本（所有页面）
7. 一份个人保证金表格（申请表格必须通过指定的马来西亚我的第二家园代理公司签署及认证）
8.申请者的无犯罪记录证明（须办理公证）
9. 申请者及家属的健康状况自我声明表格
10. 结婚证书的核证副本（如果配偶陪同）
11. 家属出生证明书/法律文件的核证副本（如有孩子/收养的孩子/续子女/父母陪同）、医学专家/全科医生的确认信（如有21岁以上的残疾儿童的陪同）
12. 最近3个月的银行帐单的核证副本
13. 最近3个月的工资单/损益表/退休金核证副本
14. 申请者给于马来西亚我的第二家园中心代理公司的授权书
第3步：入境事务处单位 - 我的第二家园中心给申请者的批准函
第4步：申请者需到马来西亚
1. 在马来西亚任何一间银行打开每年自动更新的定期存款帐户
2. 在马来西亚任何一间的保险公司购买适用于马来西亚的医疗保险
3. 在马来西亚任何一间注册的私人医院或诊所取得医疗报告
第5步：剩余文件提交给入境事务单位 - 我的第二家园中心
1. 提交定期存款证书
2. 提交医疗保险政策
3. 提交医疗报告
第6步：申请者取得马来西亚的第二家园计划的签证
马来西亚第二家园申请条件
50岁以下马来西亚第二家园的申请者：
- 必须提供每月拥有马币1万或以上的离岸收入证明
- 必须提供拥有马币50万或以上的流动资产证明
- 批准的申请者必须在马来西亚任何一间银行存入马币30万的定期存款
- 一年后可提取最多马币15万以供购买房屋，孩子在马来西亚的教育经费及医药用途
- 从第二年起必须保持至少马币15万的定期存款
50岁及以上马来西亚第二家园的申请者：
- 必须提供每月拥有马币1万或以上的离岸收入证明（退休人士必须提供每月获得马币1万的政府批准退休金证明）
- 必须提供拥有马币35万或以上的流动资产证明
- 批准的申请者必须在马来西亚任何一间银行存入马15万的定期存款
- 一年后可提取最多马币5万以供购买房屋，孩子在马来西亚的教育经费及医药用途
- 从第二年起必须保持至少马币10万的定期存款
已在马来西亚购买价值马币100万或以上房屋的批准申请者：
- 必须出示房屋拥有权证明
- 50岁以下的批准申请者只须在马来西亚任何一间银行存入马币15万的定期存款
- 50岁及以上的批准申请者只须在马来西亚任何一间银行存入马币10万的定期存款
望采纳，谢谢。

㈥ 马来西亚移民第二家园项目的申请条件有哪些马来西亚第二家园的申请项目是怎样的

在马来西亚第二家园计划中，马来西亚政府欢迎持有居留证（Social Visit Pass）的外国公民无限次出入马来西亚并在马来西亚长期居留生活。世界各国人士不论国籍、年龄、宗教、性别均可参加此计划，他们可跟父母、配偶携同受抚养人（就学或非就学）和一个家庭雇佣前往马来西亚。

马来西亚第二家园申请条件很简单，首先家庭中要确立一位主申请人。马来西亚的移民局规定夫妻当中任何一人都可以作为主申请人，但是以我们的经验来看，男方作为主申请人更容易获得通过。确定了主申请人以后，只要满足以下两个条件就可以申请了：

申请所需文件

1. 主申请人无犯罪中英文公证书

2. 结婚证及21岁以下未婚孩子的出生证：复印件或者彩色扫描件

3. 护照复印件：所有申请人，护照每一页都要复印；若过去12个月内更换过护照，旧护照也要整本复印

4. 申请表、健康声明表及银行授权信表格

5. 银行流水单：最近三个月，银行盖章。要求是每个月至少有一笔超过2.2万人民币的数目入账(亦可以采用季度薪水)

6. 存款证明及银行客户经理名片：银行资信证明3-6个月，110万人民币以上 (大于50岁是75万人民币以上)，一张银行客户经理的名片

7. 工作及收入证明

8. 每个申请人2寸白底彩色相片4张

注：

第1点，东马来西亚沙巴申请者需要多加一份配偶的无犯罪公证；持户口簿+身份证到户籍所在地派出所办理无犯罪证明，然后带着户口簿+身份证+无犯罪证明到所在地公证处办理无犯罪证明公证，告知公证处人这是出国移民用，需要英文翻译，公证处的人就知道如何做了。

第6点，若是能够提供基金、股票、理财产品等银行资信证明也可以

㈦ 健康说明怎么填

健康说明就是在说明你的身体到底处于哪一种状态，如果你的身体没有任何毛病的话，你就可以填上身体健康。如果你的身体一般情况下也可以贴上正常。

㈧ 第一次坐国际航班出境，具体是什么流程，要填哪些表格

乘坐国际航班尽量在起飞前两个小时到达机场，向航空公司柜台办理报到(Check In)手续及海关、证照查验、检疫等出境手续。

办理卫生检疫手续

如果您是出国一年以上的中国籍旅客，有效的健康证明必不可少。

如果您是前往某一疫区的旅客，您应进行必要的免疫预防疫苗的接种。

边防检查

外国旅客请交验您的有效护照、证件、出境登记卡，并在有效入境签证上规定期限内出境；

中国旅客（包括港澳台地区居民）请交验您的有效护照、证件、前往国签证、出境登记卡及有关部门签发的出国证明。

安全检查

您需要出示：有效身份证件、飞机票、登机牌、机场建设费。为了飞行安全，您要走金属探测器门、物品需要通过X光机探测。

候机及登机

办完登记手续，可以根据登机牌上的登机口号到相应登机口候机休息，听广播提示进行登机。

(8)马来西亚健康声明怎么填扩展阅读：

国际航班建议提前2小时到达机场，首先找到你搭机的航司柜台。如果你购买的是头等舱或者公务舱机票，可以前往专属区域办理手续，并享受休息室候机和提前登机的礼遇。

若携带超过20寸的行李箱就需要办理行李托运，大部分航司国际航班经济舱允许每位乘客托运二件不超过23公斤的行李。

如果是中转航班，在托运时请问清楚行李是否直挂到目的地；非直挂的话需要在中转地机场提取行李并再次办理托运手续。

㈨ 如何填写马来西亚的入出境表格 详细�0�3

之前曾经针对过境签的一些办理资格和条件做过一些简短的说明（见文末的连结），这回单车旅行回来后再搜寻了一些大部分朋友都有疑问的部份，并做了一些整理，简单的条列在下面： ＜＜2010.3.26 更新＞＞ １、持有斯里兰卡护照的旅客已经不再属于马来西亚所开放的过境签申请国范围之了。 ２、有关签证办理柜台的营业时间： 有许多的朋友都会担忧办理过境签的柜台是否为２４小时，在上个月中从吉隆坡回台时有特别询问了LCCT 的签证办事处，确认柜台的营业时间是24 小时，所以未来利用LCCT 转机至其他国家的朋友就不用再担心办理过境签的时间问题。 ３、有关过境签时间的计算方式： 上文中有提到过境签给予的时间是１２０小时，但所谓的１２０小时并不是足１２０小时的给予，而是由您到达LCCT 的那一天00:00 开始计算，换句话说， 实际的时间并不到五天，所以这点必须在办理过境签时特别的注意，否则会被签证处要求办理落地签，那费用的部份就将会我们的让荷包失血了。 ４、有关ＬＣＣＴ的设备： 这趟从吉隆坡转机回来，发现了LCCT 新的服务设施，就是无线网路，每一台电脑可以有２个小时免费的无线网路可以使用，这对有需要即时资讯的朋友会是相当大的帮助。 以上是属于资讯更新的部份，另外针对一些表格上有疑虑的朋友，我自大的用憋脚的英文稍作一下简单的翻译，希望能在简化一些朋友在办理过境签时的困扰。 表格总共分成了双面、四个部分，由一般我们习惯由左至右的书写方式来介绍... 第一个部分（上图）是入境卡，相关需要填写的资料大部分都已经直接贴在图片上。 第二个部分（上图）则是出境卡以及申报，基本上要填写的资料和入境卡是一样的。 第三个部分，也就是背面的填写则是一些有关财物、行李、健康方面的问题需要勾选及填写。 在NOTICE 的部份，一样用彆脚的英文大略的解释： 1.第一项的部份是在说明每名旅客可免税的部份：酒或酒精类不可超过一公升＼烟草不可超过225 克（相当于200 根香烟）＼开放容器中的化妆品、香皂、牙膏类商品不可超过价值马币200 令吉＼全新的服装不可超过三件＼鞋类不可超过一双＼可携带式的保健类电子器材装备不可超过一件＼应税的食品类不可超过马币75 令吉＼礼品与纪念品总值不可超过马币200 令吉。 ‘状况：在必要时，非居民必须告知造访马来西亚不少于七十二小时’（？） 针对这个部分其实我也和大家有同样的疑问，不过字面上的规定却是是如此的。 而在PLANT QUARANTINE DECLARATION 部分： 第一题：您是否在过去卅天期间内造访过非洲、中南美洲呢？ 第二题：您是否有携带植物材质及其相关物品（如花卉、种子、果实）＼活体、新鲜或冷冻鱼类的物品＼动物类、昆虫类、泥土类、有机养殖类？ HEALTH QUARNTINE DECLARATION 部分： 第一题：您是否在过去的六天内造访过非洲、中南美洲呢？ 第二题：您在抵达前的两周内是否有腹泻、腹痛、呕吐、发烧、喉咙痛、出现红疹、黄疸症状、猛烈的咳嗽、呼吸困难、异常性的出血或抽搐等状况？ 最后就是金钱的部份，简单的来讲就是如果超过马币1,000 令吉，或是外币、旅行支票超过美金一万元的话就需要申报。 呼～～ 基本上这是官方上需要填写的入出境卡，上面其实已经说明了很多旅客应该要遵守的资讯。依照我最近半年内进出马来西亚四次的经验，海关大部分不会针对这些部分检查的很严格（或许是我的行李不是少的很夸张、就是扛着两台大单车，不过这并不代表不检查，也不代表我们就可以不遵守规定）。无论如何，提供这些资讯还是希望能够帮助的到需要资讯的朋友。

㈩ 职工健康声明情况怎么写

新员工入职健康声明 部门：________________
健康告知
本人健康告知 有 无
1、过去有无使用镇静安眠剂、迷幻剂及其它违禁药物或吸食有机溶剂、毒品，或有酒精中毒、药物中毒。 □ □
2、最近六个月内是否接受医师的诊察、治疗、用药，并对其结果医师是否建议检查、治疗、住院手术。 □ □
3、最近六个月内是否有任何不适症状或体症？ □ □
如反复头疼、眩晕、心悸、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、腹痛、痔疮、便血、发热、乏力、健忘、多尿、消瘦（体重下降超过5公斤）视力下降、听力减退、外耳道流脓或流液等。
4、过去两年内的健康检查
（1）过去两年内有无接受健康检查（包括X光、心电图、血液、肝功能、超声波、脑部等检查） □ □
（2）上述检查结果有无异常情形或建议接受其他检查 □ □
5、过去五年内曾否患有下列疾病
（1）高血压、心脏病、血管疾病 □ □
（2）癫痫、肢体无力、精神异常或脑部疾病 □ □
（3）肾脏病、性病等生殖泌尿器官疾病 □ □
（4）贫血、血友病、白血病、紫斑病、脾脏疾病 □ □
（5）癌症、肿瘤、囊肿 □ □
（6）艾滋病及红斑性狼疮、胶原性疾病等身体免疫系统疾病 □ □
（7）肝炎带原、肝肿大、肝硬化、肝机能异常、黄疸肝炎、脂肪肝 □ □
6、过去五年内曾否患有下列疾病
（1）肺结核、哮喘（气喘）、支气管炎、支气管扩张症、矽肺、肺气肿、肺炎 □ □
（2）消化道发言、溃疡或出血、胰脏炎、胆囊炎 □ □
（3）糖尿病、甲状腺疾病、痛风、高血脂症等新陈代谢疾病 □ □
（4）白内障、青光眼、视网膜或视神经病变 □ □
（5）脊椎或脊髓疾病、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病 □ □
（6）中毒、结石 □ □
7、身体残障情况
（1）有无智能障碍或精神异常 □ □
（2）有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症 □ □
（3）无言语、咀嚼、视力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍 □ □
（4）有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形 □ □
8、妇女栏：（若为女性时，请说明）
（1）目前是否怀孕？若有，怀孕几周？ □ □
（2）过去五年内曾否罹患子宫、卵巢、乳房的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药或住院开刀 □ □
（3）过去五年内曾否因妊娠、分娩而住院、开刀（包括剖腹生产） □ □
9、目前有无吸烟、饮酒习惯。每天吸烟______支，约有______年历史，每周饮酒______瓶，约有______年历史
10、身高______厘米，体重______公斤。
上述健康告知各项，若答复“有”、“是”时，请注明号数并详细说明，如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果。说明如下：

本人声明栏：
本健康声明由本人亲自如实填写并签名。若有隐瞒情况或日后发现与事实不符，本人承担一切责任，包括但并不仅限于公司不承担任何隐瞒的疾病的治疗费用以及无任何补偿的辞退。

本人签名__________________ 日期______年______月______日